Anmeldeformular „*“ zeigt erforderliche Felder an Um Ihren Weg zur Genesung bei uns zu beginnen, bitten wir Sie, das Anmeldeformular sorgfältig auszufüllen und sicherzustellen, dass Sie einen gültigen Überweisungsschein beifügen. Sichern Sie sich jetzt Ihren persönlichen Therapieplatz!Haben Sie schon eine Krankenhauseinweisung?* Ich habe eine Krankenhauseinweisung und möchte einen stationären Therapieplatz. Ich habe noch keine Krankenhauseinweisung Wenn Sie eine haben, laden Sie bitte diese hier hoch.DateiMax. Dateigröße: 150 MB.Name & Titel des Arztes Name Titel Wenn Sie keine haben, welcher Arzt begleitet Sie?Name & Titel des Arztes Name Titel Was ist Ihr Ziel, dass sie mit einem Aufenthalt im Sonneneck erreichen möchten? Stabilisierung meiner gesundheitlichen Situation und / oder Krisenbewältigung Verbesserung meiner Gesundheit und Leistungsfähigkeit Beides Was ist aus Ihrer Sicht das größte Hindernis, warum Sie Ihr Ziel noch nicht erreicht haben?Name* Vorname Nachname E-Mail* Telefonvorwahl* Telefonnummer* Anschrift* Anschrift Ort PLZ Land*DeutschlandÖsterreichLuxemburgSchweizFrankreichNiederlandeLandVersicherungsart*Bitte wählen Sie Zutreffendes aus.GesetzlichGesetzlich mit privater ZusatzversicherungPrivatversichertPrivatversichert + BeihilfeberechtigtUnfallkasseAuslandSelbstzahler (ohne Versicherung)Name der Versicherung* Bitte tragen Sie hier den Namen Ihrer Krankenversicherung ein.Hier können Sie Ihren Behandlungsvertrag downloaden. Hier können Sie Ihren Behandlungsvertrag downloaden. Hier können Sie Ihren Behandlungsvertrag downloaden. Wann können wir Sie im Sonneneck begrüßen?* MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Möchten Sie Dateien an uns senden? Hier haben Sie die Möglichkeit, sicher und verschlüsselt* bspw. Ihre Einweisung oder andere Unterlagen hochzuladen.*Max. Dateigröße: 5 MB.DSGVO-Einverständnis* Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Anmeldeformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. Die mit einem Stern markierten Felder sind Pflichtfelder.CommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
